DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEGAWAI NON PNS

UNIVERSITAS GADJAH MADA 

I. KETERANGAN PERORANGAN

Pas Photo

Warna 

*)  Pilih yang sesuai  (dicoret  / dihapus yang tidak sesuai) 

II. PENDIDIKAN 

            1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri   

Lanjutan Pendidikan.... 

            2. Pendidikan Non Formal (Kursus / Latihan) di Dalam dan di Luar Negeri   

• III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Pengangkatan Sejak Pertama Kali Bekerja di Unit Kerja 
   
 


NO.	NO. SK	TGL. SK	BERLAKU TERHITUNG MULAI TGL.	MASA KERJA	PENDIDIKAN	JABATAN / TUGAS POKOK MASA BERLAKU	MASA BERLAKU SK	GAJI POKOK	PEJABAT PENANDA TANGAN SK
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3

 
 
 
 


Lanjutan Pekerjaan....

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
 


NO.	JABATAN / PEKERJAAN	MULAI DAN SAMPAI	TEMPAT BEKERJA	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN
					PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

 
 


IV.    TANDA JASA / PENGHARGAAN   





NO.	NAMA  PENGHARGAAN	TAHUN PEROLEHAN	NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1	2	3	4
1
2
3

 
 


V.    PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI  





NO.	N E G A R A	TUJUAN KUNJUNGAN	LAMANYA	YANG MEMBIAYAI
1	2	3	4	5
1
2
3

 


VI. KETERANGAN KELUARGA 


1. Isteri / Suami
 


NO.	N A M A	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	TANGGAL NIKAH	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3

2. A n a k   
   
 


NO.	N A M A	JENIS KELAMIN	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	SEKOLAH / PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3

3. Bapak dan Ibu Kandung  
   
 


NO.	N A M A	TANGGAL      LAHIR / UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5
1
2
3

 


 


VII.   KETERANGAN ORGANISASI 


      1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah 





NO.	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TAHUN  S.D. TAHUN	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6
1
2
3

 


      2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi 





NO.	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TAHUN  S.D. TAHUN	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6
1
2
3

 


      3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai  

VIII. KARYA ILMIAH (KHUSUS DOSEN) 

Demikian Daftar Riwayat Hidup Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh Institusi. 

                                                                                                ..........................., ��������������............... 2010

                                                            Yang membuat 

TTD

(Cukup Diberi Nama Lengkap) 

( ........................................ ) 


PERHATIAN : 


1. Harus diketik menggunakan komputer.
2. Sumber file blanko dapat diakses melalui http://sdm.ugm.ac.id/main/download, klik link Blanko Daftar Riwayat Hidup Pegawai Non PNS
3. Soft File dikumpulkan ke Koordinator Kepegawaian masing-masing unit kerja untuk dikirim ke Direktorat SDM melalui CD atau email sdm@ugm.ac.id
4. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.